常醫(yī)保辦〔2024〕14號(hào)

各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（常政辦發(fā)〔2022〕91號(hào)）等文件要求，我市自2023年起提高了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)也納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，并出臺(tái)《關(guān)于明確我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用結(jié)算有關(guān)事項(xiàng)的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕58號(hào)）文件，規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算管理。

一、充分理解門診費(fèi)用結(jié)算辦法

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用結(jié)算辦法，按照“以收定支、收支平衡、總量控制”的原則，進(jìn)一步保障基金運(yùn)行安全，建立健康運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制?？傮w思路：加強(qiáng)總額預(yù)算，提高基金使用效率，有效控制門診費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；推行分類管理，促進(jìn)分級(jí)診療，有效提高經(jīng)辦管理的工作效能；采用綜合評(píng)價(jià)，有效促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理；深化市級(jí)統(tǒng)籌，有效落實(shí)機(jī)構(gòu)屬地化管理責(zé)任。

其中，在對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用按98%的比例進(jìn)行預(yù)結(jié)的基礎(chǔ)上，每年度通過對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度綜合評(píng)價(jià)后進(jìn)行費(fèi)用清算，具體如下：

（1）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增幅≤同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅的，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年結(jié)付率=98%+2%×清算系數(shù)；

（2）同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅＜定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增幅≤同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅2倍的，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年結(jié)付率=95%+5%×清算系數(shù)；

（3）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增幅＞同類機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅2倍的，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年結(jié)付率=92%+8%×清算系數(shù)。

按照上述過程計(jì)算出各類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全年結(jié)算總基金若高于決算基金，則按對(duì)應(yīng)比例統(tǒng)一降低各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全年結(jié)算基金。從2024年1月份的上傳數(shù)據(jù)來看，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用已明顯超過了去年同期水平。同時(shí)，清算系數(shù)的高低與人均費(fèi)用、就診人數(shù)、就診人次人頭比的增幅密切相關(guān)，需要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用管理。

二、認(rèn)真規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)行為

各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范診療、配藥、售藥過程，合理診療、因病施治、注重實(shí)效，進(jìn)一步通過數(shù)據(jù)分析、橫向比較、縱向?qū)φ?，持續(xù)加強(qiáng)費(fèi)用管控，杜絕套用、冒用、濫用基金的違法違規(guī)行為，減輕參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)基金平穩(wěn)健康運(yùn)行，維護(hù)公平正義。

三、持續(xù)加大基金使用監(jiān)管力度

監(jiān)管部門將全面部署落實(shí)門診統(tǒng)籌基金支付專項(xiàng)“回頭看”工作，重點(diǎn)對(duì)費(fèi)用、增幅排名靠前，項(xiàng)目用量排名靠前，消費(fèi)金額、頻次異常的，制定門診統(tǒng)籌專項(xiàng)“回頭看”方案，率先對(duì)2023年新開通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)藥店、門診部開展“回頭看”核查，營(yíng)造醫(yī)保監(jiān)督管理的高壓態(tài)勢(shì)，持續(xù)加大典型案例處罰、曝光、打擊力度，實(shí)現(xiàn)教育一批、打擊一批、震懾一批目的。并進(jìn)一步聚焦醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與模型應(yīng)用、聚焦稽核監(jiān)管觸角延伸與深度廣度、聚焦責(zé)任清單制定與落實(shí)，構(gòu)建常管長(zhǎng)效機(jī)制。現(xiàn)將定點(diǎn)零售藥店負(fù)面清單（見附件）一并下發(fā)，請(qǐng)逐一對(duì)照、舉一反三、自查自糾，自覺營(yíng)造風(fēng)清氣正的市場(chǎng)氛圍。

附件：常州市定點(diǎn)零售藥店負(fù)面清單

常州市醫(yī)療保障局

2024年2月8日

（此件公開發(fā)布）

附件

常州市定點(diǎn)零售藥店負(fù)面清單

一、更改定點(diǎn)準(zhǔn)入條件（藥品經(jīng)營(yíng)品種數(shù)、注冊(cè)藥師、經(jīng)營(yíng)面積等）導(dǎo)致不符合定點(diǎn)資格（含Ⅱ、Ⅲ類藥店準(zhǔn)入條件），以及更改經(jīng)營(yíng)地址、經(jīng)營(yíng)范圍、名稱、法人等主要信息未及時(shí)申報(bào)；（協(xié)議處理）

二、店堂內(nèi)大量擺放贈(zèng)品、食品、生活用品等，經(jīng)營(yíng)商品未按規(guī)定分類擺放、未按規(guī)定設(shè)置“不予醫(yī)保結(jié)算”警示牌，以及未按規(guī)定公示藥品價(jià)格、價(jià)格標(biāo)簽不全或缺失等；（協(xié)議處理）

三、不提供給參保人員消費(fèi)結(jié)算小票或小票相關(guān)信息缺失（含故意去除）店名、所購(gòu)品名、單價(jià)、數(shù)量、總金額以及參保人員姓名、賬戶余額等有關(guān)信息；（協(xié)議處理）

四、故意遮擋視頻監(jiān)控?cái)z像頭，導(dǎo)致視頻監(jiān)控（含音頻）不清晰、不全或不正常工作（包括拔除攝像頭電源、利用物品遮擋、雜音干擾等）；（協(xié)議處理）

五、參保人員購(gòu)藥、結(jié)算、取藥等重要環(huán)節(jié)不在視頻監(jiān)控范圍進(jìn)行（包括藥品在取藥環(huán)節(jié)事先包裝，導(dǎo)致交易品類監(jiān)控不清）以及故意規(guī)避監(jiān)控情形；（協(xié)議處理）

六、未按規(guī)定做好藥品“進(jìn)銷存”信息管理，藥品進(jìn)銷信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確以及人為原因?qū)е隆斑M(jìn)銷存”系統(tǒng)上傳不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不匹配等；（協(xié)議處理）

七、違反常規(guī)購(gòu)藥流程，醫(yī)保結(jié)算不拿實(shí)物，利用商品價(jià)格標(biāo)簽代替實(shí)物結(jié)算、不實(shí)時(shí)結(jié)算、甚至空結(jié)算，以及違反操作常規(guī)拼湊金額人工輸入電腦結(jié)算；（協(xié)議處理）

八、未按規(guī)定配備藥師以及藥師經(jīng)常不在崗，相關(guān)執(zhí)照張貼公示不全、不符以及執(zhí)業(yè)有關(guān)信息與實(shí)際不匹配、不符合；（協(xié)議處理）

九、通過發(fā)送短信、店鋪宣傳等方式，假借余額查詢、宣傳統(tǒng)籌過期等方式，誘導(dǎo)參保人員過度使用各類門診統(tǒng)籌待遇；（協(xié)議處理）

十、未認(rèn)真核對(duì)參保人員持卡人身份，代購(gòu)藥未做好相關(guān)信息登記出現(xiàn)撿拾或偷盜他人醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥以及死亡參保人員（未及時(shí)封鎖待遇）醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥等情形；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購(gòu)藥以及對(duì)一人持多張醫(yī)?？ńY(jié)算未審核控制；（條例第三十八條）

十一、混淆品名、規(guī)格、廠家、劑型、組成、炮制方法等導(dǎo)致目錄內(nèi)比對(duì)錯(cuò)誤，以及將不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品比對(duì)成醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品結(jié)算；（未造成基金損失按協(xié)議，造成基金損失按條例第三十八條）

十二、藥師未嚴(yán)格審方，配取性別不符、同藥理作用、配伍禁忌以及明顯組方不合理的藥品；（協(xié)議處理）

十三、超過規(guī)定用法用量、規(guī)定品種數(shù)、超限定支付范圍上傳，納入醫(yī)保結(jié)算支付；國(guó)談藥、特定病藥品、集采藥品等已制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或價(jià)格上限銷售；（協(xié)議處理）

十四、編造、偽造中草藥處方以及自行編造明現(xiàn)不符合診療常規(guī)的中草藥互聯(lián)網(wǎng)電子處方上傳結(jié)算；（條例第四十條）

十五、為配取單味不予支付類中草藥，湊復(fù)方導(dǎo)致統(tǒng)籌基金非正常支付，處方用法、用量等明顯違反診療常規(guī)上傳；（協(xié)議處理）上傳明細(xì)與參保人員實(shí)際取藥品種與數(shù)量不完全一致；（條例第四十條）

十六、將醫(yī)保目錄庫(kù)甲乙類藥品換成其他甲乙類藥品上傳、將丙類藥品（含目錄內(nèi)特定耗材、器材）換成其他丙類藥品（含目錄內(nèi)特定耗材、器材）；（協(xié)議處理）以及將醫(yī)保目錄庫(kù)丙類藥品（含目錄內(nèi)特定耗材、器材）換成甲乙類藥品上傳，造成統(tǒng)籌基金額外支出；（條例第四十條）

十七、將醫(yī)保范圍外的商品（保健品、醫(yī)療器械、生活用品等）串換成醫(yī)保目錄庫(kù)范圍內(nèi)的藥品上傳結(jié)算；（條例第四十條）

十八、利用醫(yī)保憑證空刷上傳數(shù)據(jù)，累計(jì)統(tǒng)籌起付線以及將參保人員門診類統(tǒng)籌空刷記賬，用于后期消費(fèi)，甚至直接退現(xiàn)金等；（條例第四十條）

十九、留存參保人員醫(yī)保憑證，上傳相關(guān)藥品費(fèi)用；（條例第四十條）

二十、因藥品價(jià)格調(diào)整、參保人員退藥等情況，違反醫(yī)保退費(fèi)重結(jié)流程，直接退付參保人員現(xiàn)金；（條例第三十八條）

二十一、利用參保人員門診類統(tǒng)籌余額，湊金額串換各類藥品或非藥品，以及免參保人員現(xiàn)金自付，甚至將統(tǒng)籌金額與實(shí)際銷售商品之間差額直接退參保人員現(xiàn)金；（條例第四十條）

二十二、藥品進(jìn)銷存管理混亂，電腦系統(tǒng)管理庫(kù)存數(shù)與實(shí)物數(shù)量不一致；藥品進(jìn)貨電腦系統(tǒng)記錄與隨貨同行聯(lián)、進(jìn)貨發(fā)票不一致；一段時(shí)間內(nèi)，進(jìn)貨數(shù)量與實(shí)際銷售數(shù)量、醫(yī)保上傳銷售數(shù)量不一致；（協(xié)議處理）

二十三、利用醫(yī)保憑證，為相關(guān)人員轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益提供協(xié)助或便利；（條例第三十八條）

二十四、為非定點(diǎn)或中止協(xié)議期間的單位，提供代刷卡服務(wù)以及利用計(jì)算機(jī)技術(shù)或醫(yī)保系統(tǒng)管控盲點(diǎn)（漏洞），為非定點(diǎn)或中止協(xié)議期間的單位進(jìn)行醫(yī)保刷卡結(jié)算。（條例第四十條）