分類

事項(xiàng)

內(nèi)容

類別

評分標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分值

責(zé)任部門

二級(jí)以上機(jī)構(gòu)

其他住院機(jī)構(gòu)

門診

機(jī)構(gòu)

一、常規(guī)工作

基礎(chǔ)

管理

制度建設(shè)

B

醫(yī)保管理部門或醫(yī)保管理制度建立不完善的扣3分；未建立醫(yī)保管理部門或管理制度的扣5分。

5

5

5

醫(yī)保中心

基礎(chǔ)信息

B

醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄庫及各項(xiàng)醫(yī)保信息編碼庫維護(hù)不及時(shí)或維護(hù)錯(cuò)誤的，每例扣1分。

10

10

10

宣傳培訓(xùn)

B

醫(yī)保政策宣傳工作配合不力或無故缺席醫(yī)保部門組織的培訓(xùn)或工作會(huì)議的，每次扣1分；工作人員不熟悉醫(yī)保政策或錯(cuò)誤理解導(dǎo)致參保人員投訴的，每次扣1分；醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)考試分?jǐn)?shù)低于80分、70分、60分的分別扣1分、2分、5分；以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)誘導(dǎo)消費(fèi)的，每次扣5分。

10

10

10

服務(wù)

管理

診療服務(wù)

B

違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進(jìn)行不合理檢查、不合理診療、不合理用藥的，每例扣1分；拒絕為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，每次扣1分；無正當(dāng)理由推諉、拒絕有明確住院指征且符合本院收治范圍的參保人住院治療的，每次扣1分；違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）售藥的，每次扣1分。

10

10

15

藥品目錄

B

未嚴(yán)格遵循國家藥品目錄規(guī)定，執(zhí)行錯(cuò)誤的每次扣1分；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)不足，不能滿足臨床治療需要造成參保人有效投訴的，每例扣1分，屬于國家談判藥品的，每例加扣1分。

10

10

10

住院服務(wù)

B

分解住院、空床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、要求有明確住院指征且符合本院收治范圍的參保人自費(fèi)住院的，每例扣2分。

10

10

——

待遇審核

B

對外傷人員未進(jìn)行審核或?qū)徍藗浒纲Y料不全等的，每次扣1分；承擔(dān)門診慢性病、門診特殊病、“雙通道”國談藥和特定病藥品等待遇準(zhǔn)入申報(bào)工作的定點(diǎn)單位審核工作不嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的，每次扣1分；未查驗(yàn)社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）導(dǎo)致冒用的，每例扣2分。

10

10

15

一、常規(guī)工作

收費(fèi)管理

B

分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)的，每次每項(xiàng)扣1分；未經(jīng)備案自行減免或變相減免醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)由參保人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用的，每次扣1分；使用非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目未告知，導(dǎo)致參保人有效投訴的，每次扣2分。

15

15

15

醫(yī)保中心

結(jié)算管理

B

未按要求上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算清單等信息、結(jié)算票據(jù)未按要求顯示或顯示錯(cuò)誤的，每次每項(xiàng)扣1分；不按規(guī)定為參保人辦理合理退費(fèi)手續(xù)的，每次扣1分；要求參保人住院期間費(fèi)用門診結(jié)賬或住院期間院方建議到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療或配醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品未納入本次住院結(jié)算的，每次扣1分；DRG付費(fèi)單位有高編錯(cuò)編、病組與收費(fèi)項(xiàng)目沖突或不符等違規(guī)行為的，每次扣1分；因本單位原因未做好月結(jié)算對賬工作，造成結(jié)算錯(cuò)誤的，每次扣2分；結(jié)算費(fèi)用與上傳信息、病歷、處方、醫(yī)囑等記錄不符的，每次扣5分。

10

10

10

信息管理

B

信息系統(tǒng)配置的軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)等未按要求升級(jí)、維護(hù)的，每次扣2分；未按要求完成醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、藥品進(jìn)校存系統(tǒng)、對賬系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)接口改造的，每項(xiàng)5分。未按處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)要求進(jìn)行電子處方流轉(zhuǎn)的，扣2分。

10

10

10

二、重點(diǎn)工作

費(fèi)用

控制

醫(yī)療費(fèi)用

結(jié)構(gòu)控制

A

醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用比例，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：比例≤10%，得10分；10%＜比例≤12%，得5分，比例＞12%不得分。二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：比例≤8%，得10分；8%＜比例≤10%，得5分，比例＞10%不得分。

10

10

——

待遇

保障處

醫(yī)療總費(fèi)用控制

A

無經(jīng)營規(guī)模變化等特殊情況的醫(yī)療總費(fèi)用年增幅不超過10%的，得10分；否則不得分。

10

10

——

醫(yī)藥服務(wù)管理處

二、重點(diǎn)工作

招采

制度

藥品和高值耗材網(wǎng)上采購率

A

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購率95%以上得10分，90%以上得5分，低于90%不得分。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取平均分。

10

——

——

醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)

采購處

省平臺(tái)

聯(lián)網(wǎng)率

B

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能與省平臺(tái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的扣10分。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取平均分。

10

——

——

集中采購考核結(jié)果運(yùn)用

A

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購考核結(jié)果得分進(jìn)行本項(xiàng)評分：本項(xiàng)得分=考核結(jié)果得分×0.1（0.2）；其他無國家藥品集中采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取同類機(jī)構(gòu)平均分。

10

10

20

基金

監(jiān)督

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》執(zhí)行情況

B

違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八、三十九、四十條規(guī)定，受到醫(yī)保行政部門約談、責(zé)令改正的，每次扣6（10）分；罰款的每次扣20分；暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，扣30（50）分。

30

50

50

基金監(jiān)督

處（全市

統(tǒng)一打分）

異地就醫(yī)

B

因本單位原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出現(xiàn)錯(cuò)誤，或?qū)⒈Ｈ擞行对V未妥善處理的，每次扣2（3）分；不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算改造的，扣20（30）分。

20

20

30

醫(yī)保中心

三、加分項(xiàng)目

C

較好提供全市門診慢性病、門診特殊病、“雙通道”國談藥和特定病藥品等審核服務(wù)的每項(xiàng)加1分。

10

醫(yī)保中心

C

已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并能較好配合系統(tǒng)糾錯(cuò)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加1分。

C

積極配合醫(yī)保部門于2023年06月01日前完成信用就醫(yī)接口改造并逐步擴(kuò)大應(yīng)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加5分。

C

積極為醫(yī)保部門相關(guān)政策制定提供專家技術(shù)支持服務(wù)的，每次加1分。

各相關(guān)

處室

C

積極配合醫(yī)保部門完成國家、省、市課題研究工作的，每次加1分。

C

積極配合做好“醫(yī)惠?！钡认嚓P(guān)宣傳工作，每推送一條信息加1分。

三、加分項(xiàng)目

C

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)參保人員存在欺詐騙保行為提供給醫(yī)保部門并查實(shí)的，每查實(shí)1例加1分。

醫(yī)保中心

C

積極配合醫(yī)保部門完成電子憑證二維碼接口改造，2023年12月當(dāng)月醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)50%（含）及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加5分，結(jié)算率在30%（含）——50%之間的加3分。

基金監(jiān)督處（全市統(tǒng)一打分）

C

2023年12月31日前實(shí)現(xiàn)數(shù)字人民幣支付功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加5分。

四、特殊項(xiàng)目

D

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼深化使用未完成的，扣10分。

——

規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處

D

考核年度末仍未能按要求安裝醫(yī)保管理系統(tǒng)的，扣20分；未按照要求完成省醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)接口開通并上傳數(shù)據(jù)的，扣10分；年交易量超過1萬筆，醫(yī)保電子憑證年度結(jié)算率低于5%的扣5分，低于3%的扣10分。

基金

監(jiān)督處

D

未貫徹落實(shí)國家談判藥政策，導(dǎo)致參保人有效投訴且造成較大社會(huì)影響的，每次扣20分。

醫(yī)藥服務(wù)管理處

D

因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的，扣30分。

醫(yī)保中心

五、否決項(xiàng)目

E

年度考核工作配合不力，不提供檢查所需相關(guān)資料的。

醫(yī)保中心

E

考核年度內(nèi)因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的。

E

其他未按醫(yī)療保障文件要求落實(shí)工作的。

各相關(guān)

處室

分類

事項(xiàng)

內(nèi)容

類別

評分標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)

分值

責(zé)任部門

一、

常規(guī)

工作

基礎(chǔ)

管理

制度建設(shè)

B

醫(yī)保管理部門或醫(yī)保管理制度建立不完善的，扣3分；未建立醫(yī)保管理部門或管理制度的扣5分。

5

醫(yī)保中心

基礎(chǔ)信息

B

醫(yī)保藥品等各項(xiàng)醫(yī)保信息編碼庫維護(hù)不及時(shí)或維護(hù)錯(cuò)誤的，每例扣1分；藥品進(jìn)銷存管理不規(guī)范的，每例扣1分；未實(shí)行藥品進(jìn)銷存電腦管理的，每次扣5分。

15

宣傳培訓(xùn)

B

醫(yī)保政策宣傳工作配合不力或無故缺席醫(yī)保部門組織的培訓(xùn)或工作會(huì)議的每次扣1分；工作人員不熟悉醫(yī)保政策或錯(cuò)誤理解導(dǎo)致參保人員投訴的，每次扣1分；醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)考試分?jǐn)?shù)低于80分、70分、60分的分別扣1分、2分、5分；以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)誘導(dǎo)消費(fèi)的，每次扣5分。

10

服務(wù)

管理

購藥服務(wù)

B

未嚴(yán)格遵循國家藥品目錄規(guī)定，執(zhí)行錯(cuò)誤的每次扣1分；醫(yī)保藥品無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤的，違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）售藥的，每例扣1分；藥品未分柜、分區(qū)域擺放或未設(shè)置警示標(biāo)志的，每次扣1分；營業(yè)時(shí)間內(nèi)無藥師在崗的，每次扣2分；開通“雙通道”國談藥和特定病藥品、門診特殊病服務(wù)項(xiàng)目的藥店不能按服務(wù)協(xié)議約定提供相關(guān)藥品服務(wù)的，每次扣2分；以現(xiàn)金或現(xiàn)金券返還、贈(zèng)送物品等非正當(dāng)手段誘導(dǎo)購藥人員不合理消費(fèi)的，每次扣2分。

10

處方管理

B

規(guī)定登記銷售的處方藥未按規(guī)定登記的，每次扣1分；未按規(guī)定審方、驗(yàn)方，處方無藥師簽字的，每例扣2分；外配處方不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的，每例扣2分；Ⅱ、Ⅲ類藥店、普通門診統(tǒng)籌藥店慢病藥品、“雙通道”國談藥和特定病藥品、門診特殊病藥品、醫(yī)保限制支付范圍藥品銷售登記或處方未單獨(dú)管理或管理缺失的，每次扣5分。

10

待遇審核

B

未查驗(yàn)社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）導(dǎo)致參保人社會(huì)保障卡被冒用，每例扣2分。

10

收費(fèi)管理

B

藥品無明碼標(biāo)價(jià)或違反藥品價(jià)格規(guī)定的，每例扣1分。

15

一、

常規(guī)

工作

結(jié)算管理

B

未按要求上傳藥品費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)的，每次扣1分；結(jié)算票據(jù)未按要求顯示或顯示錯(cuò)誤的，每例扣1分；不按規(guī)定為參保人辦理合理退費(fèi)手續(xù)的，每例扣1分；醫(yī)保刷卡購藥價(jià)格高于現(xiàn)金購藥的，每例扣2分；因本單位原因未做好月結(jié)算對賬工作，造成結(jié)算錯(cuò)誤的，每次扣2分；上傳信息與實(shí)際銷售、處方登記不一致的，每例扣5分。

15

醫(yī)保中心

信息管理

B

信息系統(tǒng)配置的軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)等未按要求升級(jí)、維護(hù)的，每次扣2分；未按要求完成醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、藥品進(jìn)校存系統(tǒng)、對賬系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)接口改造的，每項(xiàng)5分。

10

二、

重點(diǎn)

工作

基金

監(jiān)督

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

執(zhí)行情況

B

違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八、三十九、四十條規(guī)定，受到醫(yī)保行政部門約談或罰款的，每次扣10分；暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，扣100分。

100

基金監(jiān)督

處（全市統(tǒng)一打分）

三、加分項(xiàng)

C

較好提供全市“雙通道”國談藥和特定病藥品、門診特殊病藥品審方、配送等服務(wù)的加2分。

10

醫(yī)保中心

C

積極為醫(yī)保部門相關(guān)政策制定提供藥品數(shù)據(jù)或技術(shù)支持服務(wù)的，每次加1分。

各相關(guān)處室

C

積極配合醫(yī)保部門完成國家、省、市課題研究工作的，每次加1分。

C

積極極配合醫(yī)保部門完成電子憑證二維碼接口改造，2023年12月當(dāng)月醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)50%（含）及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加5分，結(jié)算率在30%（含）——50%之間的加3分。

C

2023年12月31日前實(shí)現(xiàn)數(shù)字人民幣支付功能的定點(diǎn)零售藥店加5分。

四、特殊項(xiàng)目

D

考核年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌藥店藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)未有數(shù)據(jù)上傳的，扣10分，有數(shù)據(jù)上傳，但匹配率低于50%的，扣5分。

——

醫(yī)保中心

D

經(jīng)營范圍超過《藥品經(jīng)營許可證》、《食品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的，每次扣20分。

D

未貫徹落實(shí)國家談判藥政策，導(dǎo)致參保人有效投訴且造成較大社會(huì)影響的，每次扣20分。

——

醫(yī)藥服務(wù)

'管理處

D

因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的，扣40分。

醫(yī)保中心

D

考核年度末，未按照要求完成省醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)接口開通并上傳數(shù)據(jù)的，扣10分。

基金監(jiān)督

處（全市統(tǒng)一打分）

五、否決項(xiàng)

E

年度考核工作配合不力，不提供檢查所需相關(guān)資料的。

醫(yī)保中心

E

考核年度內(nèi)因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的。

E

其他未按醫(yī)療保障文件要求落實(shí)工作的。

各相關(guān)

處室

序號(hào)

機(jī)構(gòu)類型

人數(shù)限定

1

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

≥30

2

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

≥20

3

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院

≥5

4

門診部、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、零售藥店

≥3

5

單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、村衛(wèi)生室

≥1