各轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）、財政局，市醫(yī)保中心：

市醫(yī)保局、市財政局聯(lián)合制定了《常州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局                 常州市財政局

2023年3月6日

（此件公開發(fā)布）

常州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則

第一章  總 則

第一條 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第5號）、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（2023年1月1日）等法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本細則。

第二條  自然人、法人或其他組織（以下簡稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金、長護險基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的，適用本細則。

違法違規(guī)使用大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執(zhí)行。

第三條 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要指《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》規(guī)定的違法違規(guī)行為，《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》《常州市長護險定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等明確的違約行為，以及其他法律法規(guī)禁止的行為。

第四條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第二章  獎勵條件及標(biāo)準(zhǔn)

第五條  獎勵舉報人需同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

第六條 有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機構(gòu)工作人員;

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為;

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報;

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系;

（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第七條 對查證屬實的舉報，根據(jù)舉報證據(jù)確鑿程度和線索價值，將舉報分為以下兩個等級：

一級：提供被舉報方的違法事實和線索，并提供直接證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實相符。

二級：提供被舉報方的違法事實或線索，并提供部分證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。

第八條  按照舉報有功等級、查實違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的案值，對符合條件的舉報人予以一次性資金獎勵。具體獎勵金額分檔計算：一級按2%獎勵，二級按1%獎勵。獎勵金額最低200元（不足200元的補足200元），最高不超過20萬元。

第三章 舉報線索處理

第九條  常州市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一管理全市舉報線索，各轄市區(qū)醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心負責(zé)管轄機構(gòu)舉報線索查辦。舉報線索涉及多個轄市區(qū)的，由常州市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌查辦，相關(guān)轄市區(qū)分擔(dān)獎勵資金。舉報線索受理及處理情況，通過全省醫(yī)療保障基金舉報投訴平臺全過程記錄。

第十條  舉報人可由本人或委托他人采取撥打全省統(tǒng)一的12393熱線、各級醫(yī)療保障行政部門舉報電話、登錄“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，向各級醫(yī)療保障行政部門實名舉報違法違規(guī)線索。舉報受理單位應(yīng)當(dāng)做好舉報信息記錄。當(dāng)面舉報的，由舉報人簽字確認。

第十一條  舉報線索按以下程序處理：

（一）線索整理、分發(fā)。受理部門對舉報線索進行初審，將屬于受理范圍的線索報常州市醫(yī)療保障行政管理部門；對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應(yīng)自接到舉報后2個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。常州市醫(yī)療保障行政部門將舉報線索編號歸檔，在接到舉報后5個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見，并將決定立案調(diào)查的舉報線索，通過全省醫(yī)療保障基金舉報投訴平臺分發(fā)給相關(guān)醫(yī)療保障部門辦理。

（二）線索查辦。相關(guān)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自舉報受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢；情況復(fù)雜的，經(jīng)常州市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)；特別重大案件，經(jīng)常州市醫(yī)療保障行政部門領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。相關(guān)醫(yī)療保障部門深入核查舉報線索，形成調(diào)查處理報告，提出處理建議。

（三）獎勵資格審定。溧陽市局、各地分局負責(zé)本地舉報線索獎勵資格審定，不符合具備獎勵條件的，不予獎勵；符合舉報獎勵條件的，按標(biāo)準(zhǔn)核定獎勵金額；將調(diào)查處理結(jié)果通報給舉報人。

（四）獎勵兌付。舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責(zé)發(fā)放。舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十二條 多人多次舉報的，獎勵按照以下原則發(fā)放：

（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

第十三條 舉報人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個月內(nèi)領(lǐng)取，可現(xiàn)場或銀行轉(zhuǎn)賬領(lǐng)取。實行實名領(lǐng)取，提供本人身份證號碼、銀行卡號。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受委托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動放棄。

聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內(nèi)部分配。

第四章 其 他

第十四條  設(shè)立市、轄市區(qū)兩級舉報獎勵專項資金，納入同級財政預(yù)算，實行?？顚Ｓ茫匆蠼邮軐徲?。

第十五條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)存在不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第十六條  本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。

第十七條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十八條  本細則由常州市醫(yī)療保障局、財政局負責(zé)解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行，《關(guān)于明確常州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵有關(guān)事項的通知》（常醫(yī)保發(fā)（2019〕4號）同時廢止。

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