溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各醫(yī)保定點零售藥店：

現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2023年7月24日

（此件公開發(fā)布）

常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分管理辦法（試行）

第一條  為提高本市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師（以下簡稱“醫(yī)保藥師”）誠信服務(wù)意識，規(guī)范醫(yī)保藥師服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本管理辦法。

第二條  本辦法所稱的醫(yī)保藥師是指在本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點零售藥店中提供醫(yī)保服務(wù)，并經(jīng)醫(yī)療保障部門備案的執(zhí)業(yè)藥師、普通藥師（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保藥師”）。

第三條  本市醫(yī)保部門對醫(yī)保藥師發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為實行記分管理，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，每年度末記分清零。一個記分周期內(nèi)醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分的累積，不因其執(zhí)業(yè)或服務(wù)機(jī)構(gòu)的變更而發(fā)生變化。

第四條  醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分累計達(dá)100分及以上，在暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付期滿后，記分清零?；謴?fù)其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付后，在記分周期內(nèi)再有違規(guī)行為的，重新按照本通知記分及相應(yīng)處理。

第五條  在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥師多次違反同一種記分情形的，應(yīng)按發(fā)生一次違規(guī)行為予以記分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥師存在兩種及以上違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。

第六條  根據(jù)違規(guī)行為的情節(jié)輕重，將扣分分值設(shè)為10分、30分、50分、100分，具體扣分標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）醫(yī)保藥師有以下違規(guī)行為之一的，一次記10分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重的，一次記30分：

1．未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證配藥的個人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

2．違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的藥品充當(dāng)為基本醫(yī)療保險支付范圍以內(nèi)的其他藥品，或者提供與實際服務(wù)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

3．違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，使用有特殊限制的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

4．未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

5．將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的藥品費(fèi)用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

6．將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的；

7．采取其他損害基本醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的。

（二）醫(yī)保藥師有以下嚴(yán)重違規(guī)行為之一的，一次記50分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重的，一次記100分：

1．將基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的藥品充當(dāng)基本醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

2．違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以無指征超療程或者超劑量配藥、重復(fù)配藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配售藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

3．向參保人員重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

4．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

5．采取其他嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的。

（三）醫(yī)保藥師涉及欺詐騙取醫(yī)療保險基金，一次記100分。

1．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假處方等證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方、購藥證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3．虛構(gòu)藥學(xué)服務(wù)項目；

4．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

醫(yī)保藥師以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施本條第一、二項規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條第三項規(guī)定記分。

第七條  各級醫(yī)保部門按照各自職責(zé)，通過智能監(jiān)控、日常監(jiān)督檢查及舉報調(diào)查等方式，加強(qiáng)對醫(yī)保藥師行為的監(jiān)督檢查；醫(yī)保部門進(jìn)行監(jiān)督檢查應(yīng)做好相關(guān)執(zhí)法文書的記錄，并要求醫(yī)保藥師簽字確認(rèn)。

第八條  醫(yī)保藥師違規(guī)行為的記分應(yīng)當(dāng)與對其違規(guī)行為糾正、處理同步執(zhí)行。

第九條  各地醫(yī)保部門根據(jù)檢查結(jié)果，對醫(yī)保藥師違規(guī)行為提出處理建議，填寫《常州市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分事先告知書》（以下簡稱《告知書》），并通過書面或者服務(wù)協(xié)議約定的渠道告知醫(yī)保藥師。

定點零售藥店及醫(yī)保藥師違規(guī)行為涉及行政處理的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條  醫(yī)保藥師對《告知書》內(nèi)容有異議的，應(yīng)在收到《告知書》之日起3個工作日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門提出復(fù)核申請，逾期視為放棄。屬地醫(yī)保行政部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成復(fù)核。

第十一條  醫(yī)保藥師未在期限內(nèi)提出復(fù)核申請或經(jīng)復(fù)核后仍予以記分的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)填寫《常州市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》）并送達(dá)醫(yī)保藥師。

給予行政處理的，《通知書》可與《行政處罰決定書》在法定期限內(nèi)一并送達(dá)當(dāng)事人；不予行政處理的，《通知書》自作出之日起10個工作日內(nèi)送達(dá)?！锻ㄖ獣返穆淇钊掌诩礊橛浄秩掌凇?

各地醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)及時填報處理記分情況，醫(yī)保藥師可通過信息系統(tǒng)查詢個人違規(guī)行為記分情況。

第十二條  醫(yī)保藥師記分處理

（一）醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分累計達(dá)到30-50分的，其所在定點零售藥店在收到《通知書》之后的兩周內(nèi)，應(yīng)對違規(guī)醫(yī)保藥師進(jìn)行約談，在連鎖公司內(nèi)或定點零售藥店內(nèi)進(jìn)行通報，同時將約談及處理結(jié)果上報屬地醫(yī)保行政部門備案。

（二）醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分累計達(dá)到60-80分的，屬地醫(yī)保部門對違規(guī)醫(yī)保藥師予以告誡，并納入重點監(jiān)管對象類別。

（三）醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分累計達(dá)到90分及以上的，屬地醫(yī)保部門對其開展約談，暫停其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付5個月。暫停期滿上報屬地醫(yī)保行政部門備案后，方可恢復(fù)其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付。

（四）醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分累計達(dá)到100分及以上的，暫停其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付12個月。暫停期滿上報屬地醫(yī)保行政部門備案后，方可恢復(fù)其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付。

第十三條  醫(yī)保藥師發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，暫停其3年及以上醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付，醫(yī)保部門約談定點零售藥店負(fù)責(zé)人或相關(guān)連鎖公司法定代表人，依法依規(guī)作出處理，直至解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)。醫(yī)保藥師在暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付期間，不得在全市任何一家定點零售藥店擔(dān)任執(zhí)業(yè)藥師。定點零售藥店在本店醫(yī)保藥師被暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付期間，要按規(guī)定補(bǔ)足醫(yī)保藥師數(shù)量。

第十四條  定點零售藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保藥師管理，建立所屬醫(yī)保藥師違規(guī)行為檔案，將醫(yī)保藥師記分管理情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤；建立完善醫(yī)保藥師配售藥品記錄，實現(xiàn)過程留痕和可追溯，全面掌握醫(yī)保藥師為參保人員服務(wù)的情況。連鎖公司應(yīng)加強(qiáng)對所屬定點零售藥店、醫(yī)保藥師的統(tǒng)一管理。

第十五條  市醫(yī)療保障局是本市定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分管理的行政主管部門，對各級醫(yī)保部門記分管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

第十六條  各地醫(yī)保局（分局）負(fù)責(zé)本地定點零售藥店醫(yī)保藥師監(jiān)管以及記分管理的具體工作。

市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心牽頭做好全市醫(yī)保藥師協(xié)議管理等經(jīng)辦工作，建立和完善本市醫(yī)保藥師信息檔案庫。

本辦法自印發(fā)之日起施行。

附件：1．常州市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分審批表

2．常州市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分事先告知書

3．常州市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分通知書

附件1

常州市醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分審批表

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