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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)辦法（試行）>的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕26號(hào)）等要求，在全市統(tǒng)一規(guī)范開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)工作，市局研究制定了《常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
常州市醫(yī)療保障局
2023年12月29日
（此件公開發(fā)布）
常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)辦法（試行）
為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)辦法（試行）>的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕26號(hào)）等要求，在全市統(tǒng)一開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)工作（以下簡稱“績效評(píng)價(jià)”），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
一、基本原則
全面覆蓋，統(tǒng)一規(guī)范。建立健全覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的醫(yī)療保障基金績效綜合評(píng)價(jià)和專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作機(jī)制，按照統(tǒng)一指標(biāo)體系、操作辦法和工作流程，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展綜合評(píng)價(jià)。
綜合評(píng)定，分類管理。建立多維度指標(biāo)考核體系，對(duì)全市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開展醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)和藥品耗材使用、醫(yī)保支付方式改革等專項(xiàng)評(píng)價(jià)，真實(shí)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作情況。
激勵(lì)約束，提質(zhì)增效。嚴(yán)格落實(shí)激勵(lì)約束舉措，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，更好滿足參保人員基本醫(yī)療保障需求。
二、評(píng)價(jià)對(duì)象和范圍
凡是與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，且在評(píng)價(jià)期內(nèi)有質(zhì)量保證金預(yù)留的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為績效評(píng)價(jià)對(duì)象。
全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員（含在我市聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算就醫(yī)購藥的異地就醫(yī)人員）提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括生育保險(xiǎn)）、大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助服務(wù)，以及醫(yī)療保障部門受托經(jīng)辦管理的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、地市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌等服務(wù)均納入綜合評(píng)價(jià)范圍。
三、評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)
（一）評(píng)價(jià)內(nèi)容。根據(jù)省局統(tǒng)一要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)保基金管理使用、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)提升等方面開展績效評(píng)價(jià)。
1.醫(yī)保政策執(zhí)行。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地落實(shí)醫(yī)保政策，全面完整、準(zhǔn)確規(guī)范、及時(shí)有效執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等開展評(píng)價(jià)，切實(shí)保障參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)權(quán)益。
2.醫(yī)保改革政策落地。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革、門診付費(fèi)改革、藥品耗材招采改革、國家醫(yī)保談判藥管理改革等重大改革開展評(píng)價(jià)，著力推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展和治理。
3.醫(yī)?；鸸芾硎褂?。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)、開展總額預(yù)算全流程管理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬乳_展評(píng)價(jià)，切實(shí)提升醫(yī)?；鹗褂眯屎凸芾硇堋?
4.醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)維護(hù)、全面及時(shí)對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)各功能模塊、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)間的數(shù)據(jù)貫通、醫(yī)保信息化應(yīng)用落地等開展評(píng)價(jià)，持續(xù)提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。
5.醫(yī)保管理服務(wù)提升。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)、落實(shí)醫(yī)保協(xié)議管理要求、處理與醫(yī)保相關(guān)的投訴舉報(bào)、提升人民群眾的滿意度等開展評(píng)價(jià)，共同為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。
（二）指標(biāo)體系。根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩大類，市局統(tǒng)一制定年度醫(yī)?；鹗褂每冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)體系（見附件1、附件2），對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行百分制量化評(píng)價(jià)。指標(biāo)體系根據(jù)年度工作可進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，市局根據(jù)省局每年形成的年度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體細(xì)化地方指標(biāo)后形成評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。
四、組織實(shí)施
績效評(píng)價(jià)工作由市局統(tǒng)一部署、統(tǒng)一組織，具體工作由市醫(yī)保中心會(huì)同市局醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭負(fù)責(zé)，市局其他相關(guān)責(zé)任處室、轄市（區(qū)）醫(yī)保部門按分工開展。同時(shí)，成立績效評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)工作小組（附件3），各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)“行政隸屬+屬地管理”原則，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)工作。
（一）時(shí)間安排?？冃гu(píng)價(jià)工作按年度實(shí)施，評(píng)價(jià)年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上3月底前確認(rèn)評(píng)價(jià)結(jié)果、對(duì)外公布。
（二）工作程序。根據(jù)年度績效評(píng)價(jià)實(shí)施具體要求，啟動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)工作。
1.自評(píng)申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完成評(píng)價(jià)年度醫(yī)?；鹗褂每冃闆r的分析評(píng)估，將自評(píng)結(jié)果報(bào)送所屬地醫(yī)保部門。
2.初審反饋。轄市（區(qū)）醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息平臺(tái)、日常管理臺(tái)賬等渠道采集各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行大數(shù)據(jù)比對(duì)，必要時(shí)組織現(xiàn)場抽查，對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)得分進(jìn)行審核，形成初審結(jié)果，并反饋至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴反饋。
3.確認(rèn)結(jié)果。市醫(yī)保部門根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果和相關(guān)材料，通過集體討論、交叉互審、專家論證等形式進(jìn)行復(fù)核復(fù)審，形成最終評(píng)價(jià)結(jié)果反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并以適當(dāng)形式向社會(huì)公布，同時(shí)報(bào)送省局。
五、評(píng)價(jià)結(jié)果
績效評(píng)價(jià)結(jié)果分為AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、 B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)七個(gè)等級(jí)，其中C級(jí)以上等級(jí)的為評(píng)價(jià)合格單位，D級(jí)、E級(jí)為評(píng)價(jià)不合格單位。
六、結(jié)果應(yīng)用
績效評(píng)價(jià)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金分配、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)項(xiàng)目開通范圍、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、周轉(zhuǎn)金預(yù)付、醫(yī)保等級(jí)評(píng)定、重點(diǎn)監(jiān)管等掛鉤。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金從 2024 年 1 月結(jié)算月份起，統(tǒng)一按照應(yīng)結(jié)付基金的3%固定比例執(zhí)行（定點(diǎn)零售藥店、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均按此執(zhí)行，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算基金、定點(diǎn)零售藥店雙通道單獨(dú)支付藥品和特定病藥品統(tǒng)籌基金暫不預(yù)留）。
（一）質(zhì)量保證金分配
合格單位全額返還質(zhì)量保證金，對(duì)A級(jí)以上單位予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)D級(jí)以下單位予以扣減。質(zhì)量保證金具體分配辦法見《常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量保證金分配辦法》（附件4）。
（二）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽
1.繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。等級(jí)為D級(jí)以上的單位可繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。
2.暫停服務(wù)協(xié)議履行。等級(jí)為E級(jí)的，暫停服務(wù)協(xié)議2個(gè)月，年度內(nèi)已經(jīng)因違規(guī)被中止服務(wù)協(xié)議的期限可以抵扣暫停期限。暫停期間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極整改，暫停協(xié)議期滿前向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出恢復(fù)履行協(xié)議評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估合格的可繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議；三次評(píng)估仍不合格的，解除服務(wù)協(xié)議。
3.解除服務(wù)協(xié)議。連續(xù)兩年考核不合格的單位解除服務(wù)協(xié)議。
（三）信用管理
市局按規(guī)定將年度績效評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)定結(jié)果及時(shí)推送至市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用信息管理平臺(tái)，并與政府公共信用信息平臺(tái)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息共享，動(dòng)態(tài)管理。
（四）重點(diǎn)監(jiān)管
對(duì)年度績效評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)定結(jié)果為不合格的單位，醫(yī)保部門要實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。
七、其他
本辦法自2023年考核年度試運(yùn)行，2024年考核年度全面結(jié)果應(yīng)用。本市以往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核規(guī)定不重復(fù)執(zhí)行。
附件：1. 常州市定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金使用績效評(píng)價(jià)指標(biāo)（2023版）
2. 常州市定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃?span style="text-indent:2em;">綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)（2023版）
3. 常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)工作小組
4. 常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量保證金分配辦法
附件1
常州市定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)（2023版）
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序號(hào)
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評(píng)價(jià)項(xiàng)目
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設(shè)定分值
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評(píng)價(jià)內(nèi)容
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評(píng)分辦法
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責(zé)任部門
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一、醫(yī)保政策執(zhí)行（共2項(xiàng)，6分）
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1
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執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)
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3
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嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)更新基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在醫(yī)院藥品目錄庫中的品種數(shù)占比
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1.按月及時(shí)更新藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的，得1分
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)的，得1分
3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄的品種數(shù)占比，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥80%的，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥90%的，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥95%的，得1分
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醫(yī)保中心
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2
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執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策
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3
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嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，按要求落實(shí)價(jià)格公示制度
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1.嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的，得1分
2.按要求落實(shí)價(jià)格公示制度，提供費(fèi)用清單的，得1分
3.開展自主定價(jià)項(xiàng)目，按要求備案或告知的，得1分
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醫(yī)保中心、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處、醫(yī)藥服務(wù)管理處
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二、醫(yī)保改革政策落地（共3項(xiàng)，43分）
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3
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協(xié)同推進(jìn)藥品耗材招采使用改革落地
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20
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按照《江蘇省醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法（試行）》評(píng)價(jià)后折算
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醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處
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4
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協(xié)同推進(jìn)住院醫(yī)保支付方式改革落地
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15
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按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)辦法（試行）》評(píng)價(jià)后折算
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醫(yī)藥服務(wù)管理處、待遇保障處
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5
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合理控制門診費(fèi)用
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5
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按照《常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用年度綜合評(píng)價(jià)表》評(píng)價(jià)后折算
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醫(yī)藥服務(wù)管理處、醫(yī)保中心
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6
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協(xié)同推進(jìn)國家醫(yī)保談判藥管理改革落地
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3
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根據(jù)臨床用藥需求及時(shí)配備國家醫(yī)保談判藥品，提升談判藥品可及性
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1.談判藥品品種配備率高于或等于本機(jī)構(gòu)上一年度的，得1分
2.新版藥品目錄公布后1個(gè)月內(nèi)召開國談藥進(jìn)院專題藥事委員會(huì)會(huì)議的，得2分
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醫(yī)藥服務(wù)管理處
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三、醫(yī)?；鸸芾硎褂茫ü?項(xiàng)，20分）
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7
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規(guī)范使用醫(yī)保基金
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15
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貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)督管理要求，完善醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?，落實(shí)自我管理主體責(zé)任
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存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，按下列情形分別扣分：
1.被醫(yī)保部門責(zé)令改正的，一次扣1分
2.被責(zé)令退回醫(yī)?；饟p失金額并處損失金額1-2倍罰款的，一次扣3分
3.被責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金并處騙取金額2-5倍罰款的，一次扣5分
4.拒不改正或造成嚴(yán)重后果的，不得分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
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8
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嚴(yán)格管理醫(yī)?；?
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5
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全面落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》，協(xié)同推進(jìn)總額預(yù)算編制、協(xié)商談判、預(yù)算執(zhí)行和結(jié)算清賬
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1.建立健全財(cái)務(wù)制度和醫(yī)?；鹗褂每己嗽u(píng)價(jià)體系，定期檢查并及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，得1分
2.配合醫(yī)保部門做好相關(guān)工作的，包括但不限于總額管理過程中的預(yù)算編制（含藥品耗材單列預(yù)算）集體協(xié)商、預(yù)算執(zhí)行、年度清算等工作，得1分
3.及時(shí)完成自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用賬務(wù)處理，無新增“應(yīng)收醫(yī)保款”掛賬的，得1分
4.規(guī)范準(zhǔn)確上傳結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)和結(jié)算清單的，得1分
5.規(guī)范準(zhǔn)確打印結(jié)算票據(jù)的，得1分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
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四、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)（共2項(xiàng)，13分）
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9
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醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用
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5
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嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)
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1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)庫全覆蓋應(yīng)用的，得2分
2.按要求及時(shí)準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)院醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的業(yè)務(wù)編碼非標(biāo)率低于1%的，得3分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處
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10
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醫(yī)保信息化應(yīng)用落地
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8
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深化拓展醫(yī)保信息化應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付、電子處方流轉(zhuǎn)功能的應(yīng)用，醫(yī)保醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)通，完成接口改造，確保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確
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1.使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)50%的，得2分
2.接入江蘇醫(yī)保云實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付功能的，得2分
3.接入江蘇醫(yī)保云實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)功能的，得2分
4.按要求完成結(jié)算對(duì)賬系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、藥品耗材采購系統(tǒng)等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后的對(duì)接、維護(hù)、傳輸?shù)裙ぷ鞯?，?分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處、醫(yī)保中心
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五、醫(yī)保管理服務(wù)提升（共3項(xiàng)，8分）
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11
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優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)提供
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4
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按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保障參保人員獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)藥服務(wù)
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按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，得4分。以下情形每查實(shí)一例扣1分，扣完為止：
1.未嚴(yán)格執(zhí)行政策，導(dǎo)致參保人員不能正確享受待遇的
2.不按處方管理要求執(zhí)行，開藥超量的
3.門診慢性病、門診特殊病、“雙通道”國談藥和特定病藥品等待遇準(zhǔn)入申報(bào)工作不嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的
4.推諉或者拒收重癥患者的
5.降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人的；分解住院的
6.未查驗(yàn)參保人員信息，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的
7.誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門診繳費(fèi)、藥店購藥或另設(shè)自付賬號(hào)交費(fèi)
8.未經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)（急診、搶救等特殊情形除外）
9.未向異地就醫(yī)參保人員提供同等、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務(wù)
10.未執(zhí)行國家省市政策，為符合條件的異地就醫(yī)患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
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醫(yī)保中心
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12
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強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議重要約定管理
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2
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及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定條款履行相關(guān)義務(wù)
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及時(shí)簽訂并規(guī)范履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議重要約定的，得2分。有下列違規(guī)情形，每查實(shí)一項(xiàng)不得分：
1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題未按要求整改或整改不到位的
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止服務(wù)期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算的
3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的
4.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的
5.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的
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醫(yī)保中心
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13
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就診人員滿意度提高
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2
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及時(shí)處理與醫(yī)保相關(guān)的投訴舉報(bào)，提高參保人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)滿意度
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無就診人員舉報(bào)投訴的，得2分，參保人員的醫(yī)保相關(guān)合理訴求得到及時(shí)解決的，得1分
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醫(yī)保中心
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六、地方自主評(píng)價(jià)（共1項(xiàng)，10分）
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強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師、服務(wù)協(xié)議管理約束機(jī)制
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對(duì)醫(yī)保醫(yī)師、服務(wù)協(xié)議管理管理不到位的進(jìn)行約束
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有下列情形之一的扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)，扣完為止：
1.醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分
2.因違反協(xié)議被要求提供書面說明、約談、限期整改的扣2分
3.因違返協(xié)議被暫停服務(wù)協(xié)議3個(gè)月以下的扣4分
4.因違反協(xié)議被暫停服務(wù)協(xié)議3-6個(gè)月的扣6分
5.因違反協(xié)議被暫停服務(wù)協(xié)議7個(gè)月以上的扣8分
6.因違反協(xié)議被解除服務(wù)協(xié)議的扣10分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
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備注：
1. 本評(píng)價(jià)采用百分制，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)總分為80分，最終評(píng)價(jià)總分按評(píng)價(jià)項(xiàng)目總得分×100/80，折算成百分制；
2. 一級(jí)以下公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“推進(jìn)藥品耗材招采使用改革”評(píng)價(jià)項(xiàng)目，參照《江蘇省醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法（試行）》選取部分指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；
3. 本評(píng)價(jià)辦法指標(biāo)與《江蘇省醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法（試行）》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)辦法（試行）》有重復(fù)的，不因同一違規(guī)行為重復(fù)扣分；
4. 本評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及的市級(jí)責(zé)任部門負(fù)責(zé)做好評(píng)價(jià)指標(biāo)的解釋、細(xì)化打分規(guī)則、把關(guān)全市各地區(qū)各機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)質(zhì)量等工作。
附件2
常州市定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃ЬC合評(píng)價(jià)指標(biāo)（2023版）
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序號(hào)
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評(píng)價(jià)項(xiàng)目
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設(shè)定
分值
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評(píng)價(jià)內(nèi)容
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評(píng)分辦法
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責(zé)任部門
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一、醫(yī)保政策執(zhí)行（共2項(xiàng)，11分）
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1
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執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)
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6
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嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)更新基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在醫(yī)院藥品目錄庫中的品種數(shù)占比
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1.按月及時(shí)更新藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的，得2分
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)的，得2分
3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄的品種數(shù)占比≥95%的，得2分
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醫(yī)保中心
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2
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執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策
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5
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嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，按要求落實(shí)價(jià)格公示制度
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1.嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的，得2分
2.按要求落實(shí)價(jià)格公示制度，提供費(fèi)用清單的，得2分
3.開展自主定價(jià)項(xiàng)目，按要求備案或告知的，得1分
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醫(yī)保中心、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處、醫(yī)藥服務(wù)管理處
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二、醫(yī)保改革落地（共2項(xiàng)，28分）
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3
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協(xié)同推進(jìn)藥品耗材招采使用改革落地
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20
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由各設(shè)區(qū)市參照《江蘇省醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法（試行）》選取部分指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)
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醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處
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4
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合理控制門診醫(yī)療費(fèi)用
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8
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加強(qiáng)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長
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按照《常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用年度綜合評(píng)價(jià)表》評(píng)價(jià)后折算
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醫(yī)藥服務(wù)管理處、醫(yī)保中心
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三、醫(yī)?；鸸芾硎褂茫ü?項(xiàng)，23分）
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5
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規(guī)范使用醫(yī)?；?
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15
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貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)督管理要求，完善醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫龋鋵?shí)自我管理主體責(zé)任
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存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈模聪铝星樾畏謩e扣分：
1.被醫(yī)保部門責(zé)令改正的，一次扣1分
2.被責(zé)令退回醫(yī)?；饟p失金額并處損失金額1-2倍罰款的，一次扣3分
3.被責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金并處騙取金額2-5倍罰款的，一次扣5分
4.拒不改正或造成嚴(yán)重后果的，不得分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
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6
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嚴(yán)格管理醫(yī)?；?
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8
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全面落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》，協(xié)同推進(jìn)總額預(yù)算編制、協(xié)商談判、預(yù)算執(zhí)行和結(jié)算清賬
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1.建立健全財(cái)務(wù)制度和醫(yī)?；鹗褂每己嗽u(píng)價(jià)體系，定期檢查并及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，得1分
2.配合醫(yī)保部門做好相關(guān)工作的，包括但不限于總額管理過程中的預(yù)算編制（含藥品耗材單列預(yù)算）集體協(xié)商、預(yù)算執(zhí)行、年度清算等工作，得1分
3.及時(shí)完成自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用賬務(wù)處理，無新增“應(yīng)收醫(yī)?？睢睊熨~的，得2分
4.規(guī)范準(zhǔn)確上傳結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)和結(jié)算清單的，得2分
5.規(guī)范準(zhǔn)確打印結(jié)算票據(jù)的，得2分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
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四、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)（共2項(xiàng)，13分）
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醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用
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嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)
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1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)庫全覆蓋應(yīng)用的，得2分
2.按要求及時(shí)準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)院醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的業(yè)務(wù)編碼非標(biāo)率低于1%的，得3分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處
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8
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醫(yī)保信息化應(yīng)用落地
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8
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深化拓展醫(yī)保信息化應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付、電子處方流轉(zhuǎn)功能的應(yīng)用，醫(yī)保醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)通。完成接口改造，確保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確。
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1.使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)50%的，得2分
2.使用兩定平臺(tái)完成電子協(xié)議簽訂，并正確使用兩定平臺(tái)的，得2分
3.接入江蘇醫(yī)保云實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)功能的，得2分
4.按要求完成結(jié)算對(duì)賬系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、藥品耗材采購系統(tǒng)等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后的對(duì)接、維護(hù)、傳輸?shù)裙ぷ鞯?，?分
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處、醫(yī)保中心
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五、醫(yī)保管理服務(wù)提升（共3項(xiàng)，15分）
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9
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優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)提供
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6
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按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保障參保人員獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)藥服務(wù)
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按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，得6分。出現(xiàn)下列情形的扣除相應(yīng)分值，扣完為止：
1.無診療相關(guān)就診登記或就診登記不全的扣1分；
2.未嚴(yán)格執(zhí)行政策，導(dǎo)致參保人員不能正確享受待遇的扣2分；
3.不按處方管理要求執(zhí)行，開藥超量的扣2分；4.未向異地就醫(yī)參保人員提供同等、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務(wù)的扣3分；
4.門診慢性病待遇準(zhǔn)入申報(bào)工作不嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的扣3分；
5.未查驗(yàn)參保人員信息，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的扣6分；
6.超出執(zhí)業(yè)許可診療項(xiàng)目、執(zhí)業(yè)地址開展服務(wù)的扣6分；
7.未執(zhí)行國家省市政策，為符合條件的異地就醫(yī)患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
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醫(yī)保中心
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10
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強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議重要約定管理
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6
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及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定條款履行相關(guān)義務(wù)
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及時(shí)簽訂并規(guī)范履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議重要約定的，得6分。有下列違規(guī)情形，扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)：
1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題未按要求整改或整改不到位的，扣2分；
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止服務(wù)期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算的扣4分；
3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的扣6分；
4.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的扣6分；
5.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的扣6分。
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醫(yī)保中心
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11
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就診人員滿意度提高
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3
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及時(shí)處理與醫(yī)保相關(guān)的投訴舉報(bào)，提高參保人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)滿意度
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無就診人員舉報(bào)投訴的，得3分，參保人員的醫(yī)保相關(guān)合理訴求得到及時(shí)解決的，得2分
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醫(yī)保中心
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六、地方自主評(píng)價(jià)（共1項(xiàng)，10分）
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強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師、服務(wù)協(xié)議管理約束機(jī)制
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10
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對(duì)醫(yī)保醫(yī)師、服務(wù)協(xié)議管理管理不到位的進(jìn)行約束
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年度內(nèi)遵守協(xié)議約定，未被暫?；蛉∠?wù)協(xié)議的得10分，有下列情形的扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)：
1.醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分；
2.因違反協(xié)議被要求提供書面說明、約談、限期整改的扣2分；
3.因違返協(xié)議被暫停服務(wù)協(xié)議3個(gè)月以下的扣4分；
4.因違反協(xié)議被暫停服務(wù)協(xié)議3-6個(gè)月的扣6分；
5.因違反協(xié)議被暫停服務(wù)協(xié)議7個(gè)月以上的扣8分；
6.因違反協(xié)議被解除服務(wù)協(xié)議的扣10分.
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基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
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說明：
1. 本評(píng)價(jià)采用百分制，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)總分為 80 分，最終評(píng)價(jià)總分按評(píng)價(jià)項(xiàng)目總得分×100/80，折算成百分制；
2. 公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“推進(jìn)藥品耗材招采使用改革”評(píng)價(jià)項(xiàng)目，由各設(shè)區(qū)市參照《江蘇省醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)辦法（試行）》選取部分 指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；
3. 本評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及的市級(jí)責(zé)任部門負(fù)責(zé)做好評(píng)價(jià)指標(biāo)的解釋、細(xì)化打分規(guī)則、把關(guān)全市各地區(qū)各機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)質(zhì)量等工作。
附件3
常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)工作小組
根據(jù)《江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評(píng)價(jià)辦法（試行）》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕26號(hào)）要求，在全市統(tǒng)一規(guī)范開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評(píng)價(jià)工作，成立常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)工作小組。
一、領(lǐng)導(dǎo)小組
負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和組織推進(jìn)；審定年度績效評(píng)價(jià)實(shí)施方案和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)結(jié)果。
組 長：劉文榮 市醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：嚴(yán)斌臻 市醫(yī)保局黨組成員、副局長
苑全馳 市醫(yī)保局黨組成員、副局長
彭偉中 市醫(yī)保局副局長
黃 崢 市醫(yī)保中心主任
成 員：金 軍 溧陽市醫(yī)保局黨組書記、局長
毛衛(wèi)平 金壇市醫(yī)保分局黨組書記、局長
周培根 武進(jìn)區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
王運(yùn)華 新北區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
張
科 天寧區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
夏中法 鐘樓區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
凌亞平 常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
二、市專項(xiàng)工作小組
具體負(fù)責(zé)制定年度績效評(píng)價(jià)實(shí)施方案，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組同意后啟動(dòng)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)工作；復(fù)核復(fù)審各縣（市、區(qū)）區(qū)域?qū)ｍ?xiàng)工作小組對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)結(jié)果和材料，形成最終評(píng)價(jià)結(jié)果提交領(lǐng)導(dǎo)小組審定；評(píng)價(jià)結(jié)果反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并及時(shí)以適當(dāng)形式向社會(huì)公布，同時(shí)報(bào)送省局。
組 長：黃 崢、顧順發(fā)、盛庭法
副組長：周鎖根、徐志明、王 謙、虞敏娥、陳 征、
王夕豐、華 芳、陳 真、楊 勇
組 員：宋孟娜、王 力、成建國、駱 薇、陳文婷、
戴志強(qiáng)、許 怡、劉 蔚、段晉人、周曉香、
顧建慧、徐華鋒、祁 丹、宣 蔚、潘 潔、
尤 為
三、區(qū)域?qū)ｍ?xiàng)工作小組成員名單
指導(dǎo)區(qū)域范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完成并提交評(píng)價(jià)年度醫(yī)保基金使用績效情況的分析評(píng)估結(jié)果；審核區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)得分，形成本區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)初審結(jié)果，將評(píng)價(jià)結(jié)果和材料提交市專項(xiàng)工作小組復(fù)核。
（一）市直專項(xiàng)工作小組
市直專項(xiàng)工作小組成員由市專項(xiàng)工作小組成員組成。
（二）溧陽市專項(xiàng)工作小組
組 長：金 軍
副組長：史國棟、彭國平、史 駿
組 員：王亞寶、于究究、楊溢之、彭秀榮、劉 杰
（三）金壇區(qū)專項(xiàng)工作小組
組 長：毛衛(wèi)平
副組長：湯洪俊、蔣建平
組 員：于壇斌、強(qiáng)建國、呂 建、周 競、陳 萍、
祁海燕、李艷娟
（四）武進(jìn)區(qū)專項(xiàng)工作小組
組 長：周培根
副組長：秦 羽、李 鑫、裴利軍
組 員：何洪平、陳征弋、張曉霞、許 奕、謝 澎、
劉麗科、張辰歡、蔣賽錦
（五）經(jīng)開區(qū)專項(xiàng)工作小組
組 長：凌亞平
副組長：王莉敏、張家友
組 員：蔣 誠、徐舒潔、尤理亞、成威威
（六）新北區(qū)專項(xiàng)工作小組
組 長：王運(yùn)華
副組長：周凌霞、王新剛
組 員：顧 偉、張曉冬、馬雯斕、李 莉
（七）天寧區(qū)專項(xiàng)工作小組
組 長：張 科
副組長：周麗萍、薛 翔
組 員：許 林、王仕鵬
（八）鐘樓區(qū)專項(xiàng)工作小組
組 長：夏中法
副組長：惲旭雯
組 員：吳 飛、丁衛(wèi)星、馬 濤
附件4
常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量保證金分配辦法
一、總體思路
（一）堅(jiān)持評(píng)價(jià)引領(lǐng)。根據(jù)醫(yī)保基金使用績效評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)，按照水平指數(shù)分檔計(jì)算可獲得的質(zhì)量保證金，體現(xiàn)合理回報(bào)、激勵(lì)先進(jìn)。
（二）堅(jiān)持統(tǒng)籌分配。統(tǒng)籌分配各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留的質(zhì)量保證金，績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未予以撥付部分（限基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金），全部用于統(tǒng)籌獎(jiǎng)勵(lì)績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）堅(jiān)持分類管理。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、性質(zhì)、等級(jí)等實(shí)際情況，將全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)組、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)組，各結(jié)算區(qū)按照分配辦法在組內(nèi)分別進(jìn)行質(zhì)量保證金分配。
二、分配辦法
（一）計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)
根據(jù)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)得分和同組定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)平均分計(jì)算其績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)。即：
某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)得分/同組定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)平均分。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)平均分=Σ同組參與評(píng)價(jià)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評(píng)價(jià)得分/同組參與評(píng)價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量
（二）分檔計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金
1.考核等級(jí)確定為D級(jí)和E級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金
未予以撥付部分質(zhì)量保證金作為質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金，用于統(tǒng)籌獎(jiǎng)勵(lì)考核等次在A級(jí)以上的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.考核等級(jí)確定為B級(jí)和C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金
3.考核等級(jí)在A級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金+分配的質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金
分配的質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金=待分配質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金總額×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金待分配系數(shù)÷Σ可獲得質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金待分配系數(shù)
該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金待分配系數(shù)=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)留質(zhì)量保證金×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)水平指數(shù)。
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