相關(guān)信息：

《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)的結(jié)果反饋

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）要求，不斷增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，穩(wěn)步提升門(mén)診保障水平。常州市醫(yī)療保障局起草了《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)公開(kāi)征求社會(huì)各界意見(jiàn)，以便進(jìn)一步研究、修改后提請(qǐng)市政府審議發(fā)布。歡迎有關(guān)單位和社會(huì)各界人士在2022年9月3日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見(jiàn)建議。感謝您的參與和支持！

通信地址：常州市龍城大道1280號(hào)1號(hào)樓B座7樓常州市醫(yī)療保障局待遇保障處

傳真：85686500，電話(huà)：85686519，電子郵箱：czylbzjdyc@163.com

附件1：關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）

附件2：關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）的起草說(shuō)明

常州市醫(yī)療保障局

2022年8月4日

附件1：

關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案

（征求意見(jiàn)稿）

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）等文件精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，更好地保障職工醫(yī)保參保人員門(mén)診待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）工作目標(biāo)

認(rèn)真落實(shí)黨中央、省委、市委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則

堅(jiān)持保障基本，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡布局，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革。

二、主要措施

（一）提高職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇

自2023年1月1日起，一個(gè)年度內(nèi)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包括甲類(lèi)和乙類(lèi)范圍內(nèi)費(fèi)用，不含已享受其他統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用，下同）起付標(biāo)準(zhǔn)降低至800元，其中中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用限額在職人員提高至7000元、退休人員提高至8000元、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人提高至9000元；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，在職人員、退休人員、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)、異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

自2024年1月1日起，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)保障范圍。參保人員可憑開(kāi)通普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方或經(jīng)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流轉(zhuǎn)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

（二）改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法

自2023年1月1日起，在職人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照2022年12月本人個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)確定。在職人員個(gè)人賬戶(hù)按月劃撥，退休人員個(gè)人賬戶(hù)每半年劃撥一次。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人）個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到本市實(shí)施改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

（三）規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍

個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人賬戶(hù)資金也可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，以及用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等費(fèi)用的支出。

（四）規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診慢性病、特定病保障

按照全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門(mén)診慢性病、特定病保障范圍。將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入門(mén)診慢性病保障范圍，對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

（五）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額

自2023年1月1日起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和特定病的年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額由15萬(wàn)元提高至50萬(wàn)元。參保人員發(fā)生的超過(guò)15萬(wàn)元至50萬(wàn)元以?xún)?nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)在職人員、退休人員、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人分別按95%、96%、100%比例支付；超過(guò)50萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金亦按上述比例支付。

（六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策

自2023年1月1日起，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策作如下調(diào)整：

1.降低個(gè)人繳費(fèi)比例。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金調(diào)整為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同籌集。其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金原則上按上年度統(tǒng)籌基金收入的1.5%劃轉(zhuǎn)；個(gè)人繳納部分由個(gè)人賬戶(hù)劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%。個(gè)人繳納部分直接從參保人員個(gè)人賬戶(hù)中劃轉(zhuǎn)，無(wú)個(gè)人賬戶(hù)的參保人員，按本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%在繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)同步繳納或按本人基本養(yǎng)老金（自2023年1月1日起按本人2022年12月基本養(yǎng)老金水平，自2024年1月1日起按本市實(shí)施改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平）的0.2%繳納。

2.提高門(mén)診費(fèi)用基金支付比例。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生超過(guò)9000元，且在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例由50%提高至60%，對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的首診、轉(zhuǎn)診規(guī)定與職工普通門(mén)診統(tǒng)籌一致。

3.擴(kuò)大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍，職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)全額由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金列支。

三、配套機(jī)制

（一）優(yōu)化健康服務(wù)供給

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范長(zhǎng)期處方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)等管理措施，補(bǔ)齊服務(wù)短板，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。加快建設(shè)分級(jí)診療體系，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為，建立首轉(zhuǎn)診綠色通道，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)行多種方式預(yù)約診療，引導(dǎo)基層首診，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治。強(qiáng)化慢性病綜合防控和傷害預(yù)防干預(yù)，建立完善慢性病健康管理制度和管理體系，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，優(yōu)化智慧醫(yī)療服務(wù)流程，引導(dǎo)重心下移、資源下沉。

（二）提升醫(yī)保公共服務(wù)

提升異地就醫(yī)運(yùn)行質(zhì)效，擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析以及器官移植術(shù)后抗排異治療等門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付覆蓋面，拓展核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)證、醫(yī)保支付“一站式”結(jié)算。推進(jìn)“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！本€(xiàn)上結(jié)算管理新服務(wù)模式，積極探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線(xiàn)支付結(jié)算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。

（三）加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度

推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)監(jiān)管職責(zé)和相關(guān)部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的監(jiān)管責(zé)任，督促指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)和服務(wù)，把合理用藥、規(guī)范診療情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開(kāi)的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)事前事中事后全鏈條監(jiān)管，堵塞監(jiān)管漏洞。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門(mén)診基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核范圍。健全門(mén)診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處理力度，加強(qiáng)行刑銜接，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。

（四）完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理。完善門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合各類(lèi)門(mén)診待遇特點(diǎn)，探索按人頭付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)、按區(qū)域或按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)型績(jī)效評(píng)價(jià)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)門(mén)診、住院費(fèi)用支付方式改革閉環(huán)。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與總額預(yù)算編制工作的協(xié)商談判機(jī)制，結(jié)合本市縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域預(yù)算與機(jī)構(gòu)預(yù)算相結(jié)合的門(mén)診費(fèi)用預(yù)算管理，切實(shí)提升醫(yī)?；鹬Ц兜目茖W(xué)性、規(guī)范性和公開(kāi)透明度。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各級(jí)政府要高度重視做好本地區(qū)內(nèi)組織實(shí)施工作，確保改革工作平穩(wěn)推進(jìn)。市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)要落實(shí)部門(mén)職責(zé)，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進(jìn)，抓好工作落實(shí)，確保改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。

（二）注重宣傳引導(dǎo)

加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，豐富宣傳手段，創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀改革相關(guān)政策。大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，充分宣傳改革后對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。積極主動(dòng)回應(yīng)公眾關(guān)切，引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營(yíng)造良好的輿論氛圍。

（三）加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)測(cè)

健全評(píng)估監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)改革實(shí)施情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，注重改革實(shí)施不同階段對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用以及基金收支預(yù)算的影響，加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)測(cè)結(jié)果的綜合運(yùn)用，市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)按照國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，適時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策措施。

附件2：

《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》的起草說(shuō)明

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好地解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，市醫(yī)保局代擬起草了《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），現(xiàn)將《實(shí)施方案》相關(guān)起草情況說(shuō)明如下：

一、本市職工醫(yī)保制度現(xiàn)狀

本市職工醫(yī)保從2000年開(kāi)始建立，按照國(guó)家規(guī)定實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病和藥店購(gòu)藥的費(fèi)用支出”，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶(hù)的局限性凸顯，保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯；個(gè)人賬戶(hù)沉淀大量資金，不能發(fā)揮共濟(jì)作用，而有急需時(shí)又不夠用。本市職工醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，在保障參保人員住院醫(yī)療待遇的同時(shí)，統(tǒng)籌基金已陸續(xù)將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍，目前政策支付的門(mén)診項(xiàng)目包括門(mén)診慢性病待遇、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇、門(mén)診特定病待遇。2021年度，全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中門(mén)診支出已占20%。同時(shí)，本市調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付范圍，個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于個(gè)人繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支出、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金超過(guò)4000元以上部分，可以為本人、配偶、父母及子女購(gòu)買(mǎi)“江蘇醫(yī)惠保”和“常州惠民?！逼栈菪蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。本市2021年已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保政策不斷完善，逐步實(shí)現(xiàn)全市職工醫(yī)保參保人員同城同待。

二、改革的主要政策依據(jù)

2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。2021年12月27日，省政府辦公廳印發(fā)了《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)），要求各設(shè)區(qū)市人民政府結(jié)合實(shí)際，按照門(mén)診共濟(jì)三年行動(dòng)方案，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，確保2022年9月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。

三、改革的總體思路

建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，進(jìn)一步推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，通過(guò)提高普通門(mén)診費(fèi)用保障水平，增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門(mén)診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是減輕老年人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)門(mén)診共濟(jì)改革，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革。

四、改革的具體方案

《實(shí)施方案》共分四部分，包括總體要求、主要措施、配套機(jī)制和組織實(shí)施。主要內(nèi)容如下：

（一）提高職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇

1.降低起付標(biāo)準(zhǔn)。改革后，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)由1200元降低至800元，其中中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.提高統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額。改革后，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額提高3000元，即在職人員、退休人員、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人分別提高至7000元、8000元、9000元。

3.提高統(tǒng)籌基金支付比例。對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，在職人員、退休人員、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。與改革前相比，改革后基金支付比例在職人員提高10個(gè)百分點(diǎn)，退休人員提高15個(gè)百分點(diǎn)，中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人提高20個(gè)百分點(diǎn)。

4.增加零售藥店服務(wù)渠道。自2024年1月1日起，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)保障范圍。

（二）改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法

自2023年1月1日起，在職人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照2022年12月本人個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)確定。劃撥時(shí)間維持本市現(xiàn)有做法：在職人員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)按月劃撥，退休人員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)每半年劃撥一次。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人）個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到本市實(shí)施改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

（三）規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍

個(gè)人賬戶(hù)使用范圍進(jìn)一步拓寬，改革后，個(gè)人賬戶(hù)資金不僅可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，還可共濟(jì)給配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診慢性病、特定病保障

按照全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門(mén)診慢性病、特定病保障范圍。改革后，本市將繼續(xù)保留現(xiàn)有門(mén)診慢性病、特定病待遇，原則上不再自行增加門(mén)診慢特病種。

（五）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額

為提高統(tǒng)籌基金使用效率，對(duì)照國(guó)家、省待遇清單制度要求，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和特定病的年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額由15萬(wàn)元提高至50萬(wàn)元。同時(shí)，提高中華人民共和國(guó)成立前老工人高額醫(yī)療費(fèi)用段統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例，由98%提高至100%。

（六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策

為了更好完善本市門(mén)診費(fèi)用保障政策，有效銜接職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，同步對(duì)本市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策進(jìn)行調(diào)整：一是降低個(gè)人繳費(fèi)比例。個(gè)人繳納部分由個(gè)人賬戶(hù)劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%，其余部分由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。二是提高門(mén)診高額費(fèi)用基金支付比例。對(duì)門(mén)診超過(guò)9000元，且在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例由50%提高至60%；三是擴(kuò)大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍，職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)全額由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金列支。

（七）完善配套機(jī)制

一是優(yōu)化健康服務(wù)供給。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，引導(dǎo)基層首診，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。二是提升醫(yī)保公共服務(wù)。提升異地就醫(yī)運(yùn)行質(zhì)效，擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付覆蓋面，推進(jìn)“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算。三是加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度。健全門(mén)診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處罰力度，加強(qiáng)行刑銜接，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為。四是完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理。完善門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)門(mén)診、住院費(fèi)用支付方式改革閉環(huán)。

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